La sanidad se debate entre dos modelos económicos

Estados Unidos se encuentra en una encrucijada: está luchando por encontrar la forma de pagar la asistencia sanitaria. Hoy en día, el sistema de pago por servicio –el modelo de pago dominante en EE. UU. y en muchos otros países– se reconoce ampliamente como quizás el mayor obstáculo para mejorar la prestación de servicios de salud.

La cuota por servicio recompensa la cantidad, pero no la calidad o la eficiencia de la atención médica. El sistema de pago alternativo más común en la actualidad (presupuestos fijos por año para los proveedores) no es mucho mejor, ya que los presupuestos están desconectados de las necesidades reales del paciente que surgen durante el año. Los presupuestos fijos conducen de forma inevitable a un aumento en los tiempos de espera para la atención no urgente y crean presión para aumentar los presupuestos cada año.

Necesitamos encontrar una mejor forma para pagar la atención médica, una que recompense a los proveedores por brindar un valor superior a los pacientes. Es decir, por lograr mejores resultados de salud a un menor precio. El movimiento hacia el “reembolso basado en el valor” se está acelerando, haciendo que sea una tendencia alentadora. Y gracias a su fama, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) lideran el sector en Estados Unidos.

Sin embargo, eso no significa que la atención médica esté hallando en una solución. La frase “reembolso basado en el valor” abarca dos enfoques de pago radicalmente diferentes: por capitación y por pagos agregados. En los pagos por capitación, la organización de atención médica recibe un pago fijo por año por vida cubierta y debe satisfacer todas las necesidades de una amplia población de pacientes. Por el contrario, en un sistema de pago integrado se paga a los proveedores por el cuidado de la condición médica de un paciente durante todo el ciclo de atención. Es decir, se paga todos los servicios, procedimientos, pruebas, medicamentos y dispositivos utilizados para tratar a un paciente con una enfermedad, por ejemplo, con insuficiencia cardíaca, con una cadera artrítica que necesita reemplazo o con diabetes. Si esto suena familiar, es porque es la forma en la que generalmente pagamos por otros productos y servicios que compramos.

Necesitamos una forma de pagar la atención médica que fomente la entrega de un valor superior para los pacientes.

Se está librando una batalla, en gran parte desconocida por el público en general, entre los defensores de estos dos enfoques. Hay muchas cosas en juego y el resultado definirá la forma del sistema de atención médica durante muchos años, para bien o para mal. Si bien reconocemos que las tasas por persona pueden lograr ahorros modestos en corto plazo, creemos que no es la solución correcta. Este sistema de pago amenaza la elección del paciente y la competencia y no cambiará fundamentalmente la trayectoria de un sistema roto. Sin embargo, un sistema de pago integrado realmente transformaría la forma en que brindamos atención y finalmente colocaría la atención médica en el camino correcto.

El pequeño paso: tasas por persona

Las tasas por persona, también conocido como capitación, o el pago basado en la población no es una idea nueva. En Estados Unidos se introdujo con cierta ostentación en la década de 1990, pero no tardó en encontrarse con críticas generalizadas y el sistema se redujo significativamente. Hoy en día, se han introducido una serie de enfoques de transición como pasos hacia este modelo, que incluyen organizaciones de atención responsable (ACO, por sus siglas en inglés), planes de ahorro compartidos y contratos alternativos de calidad. En el modelo de las ACO, la organización de cuidado gana bonificaciones o multas en función de cómo los cargos totales de la tarifa por servicio (FFS, por sus siglas en inglés) para todos los tratamientos de la población durante el año se comparan con los precios históricos. En la capitación la organización de atención absorbe la diferencia entre la suma de los pagos por capitación y su coste real.

Bajo la capitación, a diferencia del modelo FFS, el pagador (asegurador) ya no reembolsa a varios proveedores por cada servicio entregado. Más bien, realiza un único pago por cada suscriptor (generalmente por paciente al mes) a una sola organización de entrega. El enfoque recompensa a los proveedores por reducir el precio general del tratamiento de la población, haciendo que esto sea un paso hacia adelante. Sin embargo, bajo este sistema, la reducción de costes gravita hacia enfoques a nivel poblacional dirigidos a áreas genéricas de alto coste, tales como limitar el uso de costosas pruebas y medicamentos, reducir los reingresos, acortar la duración de la hospitalización y dar de alta a los pacientes en sus hogares en lugar de las costosas instalaciones de rehabilitación. Como respuesta a la experiencia fallida con la capitación en la década de 1990, los enfoques de capitación actuales incluyen alguna responsabilidad del proveedor hacia la calidad. Sin embargo, la “calidad” se mide a través de amplias métricas a escala de la población, como la satisfacción del paciente, el cumplimiento del proceso y los resultados generales como las tasas de complicaciones y de readmisión.

A primera vista, todo esto parece ser positivo. El problema es que, al igual que el sistema fallido de pago de tarifa por servicio, la capitación crea competencia en el nivel equivocado y en las cosas incorrectas, en lugar de que crear esta competencia en lo que realmente les importa a los pacientes y al sistema de atención médica en general.

Los proveedores no son responsables del valor a escala del paciente

La capitación y sus variantes recompensan la mejora a nivel de la población, pero a los pacientes no les importan los resultados de la población (como las tasas generales de infección), les importan los tratamientos que reciben para abordar sus necesidades particulares. Los resultados que les importan a los pacientes con cáncer de mama son diferentes de los que son importantes para los pacientes con insuficiencia cardíaca. Incluso para la Atención Primaria y preventiva, que el concepto de salud de la población enfatiza correctamente, la atención adecuada depende en gran medida de las circunstancias de cada paciente: estado de salud, comorbilidades, discapacidad, etc. Y administrar la salud general de una población diversa con alta rotación (como lo hacen las ACO) es extremadamente difícil.

Por lo tanto, los pagos por capitación no están alineados con una atención que sea mejor o más eficiente para la condición particular de cada paciente. En cambio, la capitación se enfoca en limitar la cantidad total de atención brindada sin vincular los resultados a pacientes o proveedores individuales. Se crean los incentivos incorrectos, como es el caso de la tarifa por servicio, que reembolsa el volumen de servicios, pero no el valor.

Los proveedores asumen los riesgos equivocados

Debido a que el modelo de la capitación paga a los proveedores una tarifa por persona cubierta, cambia el riesgo del coste del conjunto real de las necesidades médicas de la población –sobre las cuales tienen un control limitado– a los proveedores. Algunas grandes aseguradoras privadas solo favorecen la capitación por esta razón. Pero el riesgo actuarial de las necesidades médicas de una población es lo que las aseguradoras deberían hacer, ya que cubren una población de pacientes mucho más grande y diversa sobre la cual pueden extender este riesgo. Los proveedores deben asumir solo los riesgos relacionados con la atención real que brindan, a los que pueden afectar directamente.


Cómo la tarifa por servicio destruye el valor para los pacientes

El reembolso de tarifa por servicio (FFS, por sus siglas en inglés), el método dominante utilizado para pagar la atención de la salud en los Estados Unidos y en otros lugares, ha frenado las mejoras en la calidad de la atención y ha llevado a un aumento de los costes. Revertir el status quo no es fácil, pero aquí argumentamos por qué es esencial hacerlo.

Recompensas por resultados deficientes: debido a que sistema de tarifa por servicio reembolsa a los proveedores según el volumen de atención, los proveedores son recompensados ​​no solo por realizar servicios innecesarios sino por los resultados deficientes. Las complicaciones, revisiones y recurrencias resultan en la necesidad de servicios adicionales, así que los proveedores reciben reembolsos, de nuevo.

Fomenta la duplicación y la falta de coordinación. FFS realiza pagos por procedimientos y servicios individuales, en lugar de por el tratamiento de la afección de un paciente durante todo el ciclo de atención. En respuesta, los proveedores se han organizado en torno a especialidades funcionales (como la radiología). En la actualidad, múltiples proveedores independientes participan en el tratamiento de cada paciente y esto da como resultado una atención mal coordinada, servicios duplicados y ninguna responsabilidad por los resultados de salud.

Perpetúa la ineficiencia. Los pagos del modelo FFS de hoy reflejan reembolsos históricos con ajustes de inflación arbitrarios, no costes reales. Los niveles de reembolso varían ampliamente, causando subsidios cruzados entre especialidades y servicios particulares. La desalineación significa que los proveedores ineficientes pueden sobrevivir, e incluso prosperar, a pesar de los altos costes y los malos resultados.

Reduce el enfoque. FFS motiva a los proveedores a ofrecer servicios completos para todo tipo de condiciones para aumentar los ingresos totales, incluso cuando la fragmentación interna hace que los pacientes pasen de una especialidad a otra. Al tratar de atender a una población diversa de pacientes, los proveedores no pueden desarrollar las capacidades especializadas y la experiencia en cualquier condición necesaria para la entrega de una atención excelente.


Un problema más importante es que los pagos por capitación son extremadamente difíciles de ajustar para que reflejen el riesgo de salud general de cada paciente, sin mencionar el ajuste correcto para este riesgo en una población más amplia y diversa. Los riesgos se entienden y se manejan mucho mejor en una condición médica particular, como, por ejemplo, en los efectos probables de la edad o las comorbilidades en los costes y los resultados para el reemplazo articular, como es el caso en los pagos agregados.

Debido a que los factores de riesgo a la escala de la población son tan complejos, los sistemas de salud bajo capitación tienen un incentivo para reclamar tantas comorbilidades como sea posible con el fin de aumentar sus ingresos y rentabilidad. Ha surgido un segmento completo de proveedores de IT de asistencia sanitaria para ayudar a los proveedores a “codificar” a los pacientes en categorías de mayor riesgo. Este tipo de juegos de ajuste de riesgo se convirtió en un problema durante la era de capitación sanitaria administrada en la década de 1990 y actualmente sigue siendo un impedimento.

La elección del paciente es limitada y la competencia está amenazada

La capitación crea fuertes incentivos para que un sistema de salud brinde toda la atención dentro de su sistema, porque la contratación de servicios externos reduce los ingresos netos y los resultados en la subutilización de la capacidad interna existente. Incluso hay un término para esto en el cuidado de la salud (“evitar fugas”) y muchos sistemas lo monitorean y controlan explícitamente. Los sistemas de salud con sistemas de pagos por capitación alientan o requieren que los pacientes (y sus médicos referentes) usen proveedores internos (la red más cercana). Los pacientes a menudo sufren penalizaciones con tarifas adicionales cuando no usan los servicios dentro del sistema, incluso si los proveedores externos tienen una mayor experiencia y obtienen mejores resultados para tratar la condición particular del paciente. La capitación crea, en esencia, un proveedor de monopolio para todos los pacientes de la población. Los consumidores no pueden elegir el mejor proveedor para sus necesidades particulares.

Como ahora los proveedores tienen un riesgo actuarial, también tienen un fuerte incentivo para acumular el mayor número de personas que sea posible. Esto acelerará la reciente tendencia de los proveedores de comprar otros hospitales y prácticas médicas y sistemas de fusión, reduciendo así la competencia. Para compensar el creciente poder de negociación de los sistemas de salud, las aseguradoras sentirán presión para fusionarse. Las dos dinámicas se reforzarán mutuamente a medida que la consolidación del proveedor genere aún más consolidación de la aseguradora.

El resultado final será la aparición de algunos sistemas dominantes, o incluso solo uno, en cada región. Esto sería algo negativo para los pacientes. Ninguna organización puede tener todas las habilidades y tecnologías necesarias para ser la mejor en el tratamiento de todas las enfermedades. Necesitamos múltiples proveedores en cada región para asegurar que haya suficientes opciones e impulsar la innovación en la prestación de atención médica.

La conclusión es que la capitación es la forma incorrecta de pagar por la atención médica. Es un enfoque de arriba hacia abajo que logra ahorrar algunos costes al enfocarse en productos que son fáciles de vender como las tasas de readmisión, medicamentos caros y un mejor manejo de la atención de cuidados intensivos. Sin embargo, en realidad no cambia la prestación de servicios de salud, ni responsabiliza a los proveedores por la eficacia y por los resultados que importan a los pacientes en el tratamiento de su afección particular. Los ahorros que se obtienen por el sistema de capitación también tienen el alto coste de restringir la elección del paciente e inhibir la competencia del proveedor.

Ahora consideremos la alternativa.

Pagar por el valor: pagos agregados

Prácticamente para todos los tipos de productos y servicios, los clientes pagan un precio único por el paquete completo que satisfaga sus necesidades. Por ejemplo, al comprar un automóvil, los consumidores no compran el motor de un proveedor, los frenos de otro, y así sucesivamente; le compran el producto completo a una sola entidad. Tiene poco sentido que los pacientes le compren sus pruebas de diagnóstico a un proveedor, los servicios quirúrgicos a otro y los cuidados intensivos a otro. Los pagos agregados pueden parecer complicados, pero al establecer un precio único para toda la atención requerida para tratar la afección médica particular de un paciente, en realidad recurren al enfoque utilizado durante mucho tiempo en casi todas las demás industrias.

Durante algún tiempo los pagos agregados han existido en la asistencia sanitaria en campos aislados, como el trasplante de órganos. También son comunes para los servicios que los pacientes pagan directamente, como la cirugía ocular Lasik, la cirugía plástica y la fertilización in vitro.

Para que pueda maximizar el valor para el paciente, un pago integrado debe cumplir con cinco condiciones:

El pago cubre la atención general requerida para tratar una enfermedad

El pago integrado debe cubrir el precio total de tratar a un paciente durante todo el ciclo de atención para una afección dada o en el transcurso del tiempo para afecciones crónicas o Atención Primaria. El alcance de la atención debe definirse desde la perspectiva del paciente (“entregarle a un hijo sano”). La atención debe incluir todos los servicios necesarios, incluido el manejo de las comorbilidades comunes y las complicaciones relacionadas. En la Atención Primaria y preventiva, los pagos agregados deben incluir toda la atención necesaria para cada segmento definido de pacientes (como adultos sanos o ancianos de bajos ingresos).

El pago depende de la entrega de buenos resultados

Los pagos agregados deben vincularse para lograr los resultados que les importan a los pacientes para cada condición y segmento de pacientes de Atención Primaria. Los resultados importantes incluyen mantener o regresar a la función normal, reducir el dolor y evitar y reducir las complicaciones o recurrencias.

El pago se ajusta por riesgo

Las diferencias en la edad y el estado de salud de los pacientes afectan la complejidad, los resultados y el coste del tratamiento de una enfermedad en particular, al igual que sus circunstancias sociales y de vida. Estos factores de riesgo deberían reflejarse en el pago integrado y en las expectativas de resultados para recompensar a los proveedores por asumir casos difíciles.

El pago proporciona una ganancia justa para una atención eficaz y eficiente

Un pago integrado debe cubrir los costes totales de la atención necesaria, más un margen, para los proveedores que utilizan procesos clínicos y administrativos efectivos y eficientes. No debe cubrir servicios innecesarios o atención ineficiente.

Los proveedores no son responsables de la atención que no esté relacionada o de los casos catastróficos

Los proveedores solo deben ser responsables de la atención relacionada con la afección, no de la atención, como el tratamiento de emergencia después de un accidente o un evento cardíaco no relacionado. Los límites de la responsabilidad del proveedor deben especificarse con anticipación y estar sujetos a adjudicación si surgen disputas. Los pagos agregados también deben incluir una disposición de un margen de perdida para limitar la exposición de los proveedores a costes inusualmente altos de casos catastróficos o atípicos. Esto reduce la necesidad de que los proveedores creen tales costes en el precio para cada paciente (a diferencia de la capitación).

Cómo los pagos agregados transformarán la atención del paciente

Décadas de esfuerzos incrementales para reducir los costes en la asistencia sanitaria e imponer pautas de práctica a los médicos han fracasado. Los pagos agregados recompensan directamente a los proveedores por ofrecer un mejor valor para la condición del paciente y desbloqueará la reestructuración de la prestación de servicios de salud de tres maneras cruciales que la capitación no puede.

Atención integrada y multidisciplinaria

Históricamente, los silos de especialidad han llevado a una atención fragmentada, descoordinada e ineficiente. Con los pagos agregados, los proveedores con responsabilidad general por el ciclo completo de atención para una afección estarán facultados y motivados para coordinar e integrar a todos los especialistas y las instalaciones involucradas en la atención. Los equipos clínicos (los expertos) tienen la libertad de decidir cómo gastar el pago del paquete fijo, en lugar de tener que entregar los servicios que son reembolsados ​​por los pagos heredados del modelo FFS para recibir ingresos. Los equipos pueden optar por agregar servicios que actualmente no están cubiertos por el sistema de pago de tarifa por servicio pero que proporcionan valor para los pacientes.

Los pagos agregados están desencadenando un nuevo nivel de innovación en la atención. Por ejemplo, los médicos de los hospitales permanecen involucrados en la atención después de dar de alta a los pacientes. Los encargados de cuidar a los pacientes hospitalizados se agregan a los equipos para coordinar a todos los especialistas en hospitalización que participan en el ciclo de atención. Las enfermeras se aseguran de que los pacientes llenen sus recetas, tomen los medicamentos correctamente y vean a su médico de Atención Primaria. (Un estudio reciente mostró que el 50% de los pacientes que volvían a estar hospitalizados no acudieron a su médico de Atención Primaria durante los primeros 30 días después del alta). Los asistentes acompañan a los pacientes en todas las fases de su atencióny actúan primero en responder rápidamente a los problemas. Los pagos agregados también están impulsando la innovación en la creación de instalaciones adaptadas, como las de Twin Cities Orthopedics en Minneapolis (EE. UU.), que realiza la atención de reemplazo articular en centros de cirugía ambulatoria y centros de recuperación cercanos, en lugar de en un hospital tradicional.

Los pagos agregados facultarán a los proveedores para coordinar e integrar la atención

Los pagos agregados acelerarán la formación de unidades de práctica integradas (IPU, por sus siglas en inglés), como el Centro de Cabeza y Cuello del MD Anderson y el Centro de Diabetes Joslin. Las IPU combinan a todos los médicos y personal de apoyo en un equipo, trabajando en instalaciones especializadas. El centro Joslin, por ejemplo, reúne a todos los especialistas (endocrinólogos, nefrólogos, internistas, neurólogos, oftalmólogos y psiquiatras) y a todo el personal de apoyo (enfermeras, educadores, dietistas y fisiólogos del ejercicio) necesarios para brindar atención de alto valor para la diabetes. Las IPU concentran el volumen de pacientes con una misma afección en un solo lugar y esto permite que el diagnóstico y el tratamiento se puedan llevar a cabo por parte de un equipo altamente experimentado. Numerosos estudios muestran que este enfoque conduce a mejores resultados y a una mayor eficiencia (incluido un tiempo reducido de espera y menos visitas). Los pagos agregados también alientan la formación de IPU “virtuales”, donde incluso las distintas prácticas y organizaciones colaboran activamente en los entornos de pacientes hospitalizados y ambulatorios para coordinar e integrar la atención, algo que rara vez sucede en la actualidad.

Responsabilidad por resultados

Por definición, un pago integrado responsabiliza a todo el equipo del proveedor por lograr los resultados que les interesan a los pacientes de acuerdo a su condición, a diferencia de la capitación, que solo implica una responsabilidad limitada en cuanto a la satisfacción del paciente u objetivos de calidad a nivel poblacional.

Debido a que los pagos agregados se ajustan por riesgo, los proveedores son recompensados ​​por asumir casos difíciles. Con un pago fijo único, son penalizados si abusan de los pacientes o los internan en centros que tienen un precio innecesariamente alto. Y debido a que los proveedores son responsables de los resultados que cubren todo el ciclo de atención, estos se moverán rápidamente para añadir nuevos servicios, intervenciones más costosas o mejores pruebas de diagnóstico si mejoran los resultados o disminuyen el precio general de la atención. Por ejemplo, los especialistas que operan bajo un pago integrado han agregado médicos de Atención Primaria a sus equipos de asistencia sanitaria para mejorar el ciclo general de atención y lidiar con las comorbilidades.

La rendición de cuentas integrada en los pagos agregados finalmente traerá a la atención médica la medición sistemática de los resultados en el nivel de condición, donde más importa. Como cualquier otro sector ha demostrado, medir y hacerse responsable de los resultados son los incentivos más poderosos para innovar y mejorar continuamente.

Reducción de coste

Durante décadas, se han realizado sin éxito varios esfuerzos para controlar los costes de salud y las iniciativas de reducción de costes de arriba hacia abajo a veces han aumentado los precios en lugar de reducirlos. El problema central es que los modelos de pago heredados, como el modelo de pago de tarifa por servicio, no han incentivado a los proveedores a recortar precios o incluso a comprender cuáles son sus costes para tratar una afección determinada. Por el contrario, los pagos agregados recompensan directamente y motivan la reducción de costes de abajo hacia arriba, equipo por equipo. Al mismo tiempo, fomentan la medición precisa de los precios, no solo para informar la consolidación de estos, sino también para permitir una verdadera reducción de los mismos.

Los pagos agregados serán el catalizador que finalmente motive a los equipos de proveedores a trabajar juntos para comprender los costes reales que cada paso tiene en todo el proceso de atención, aprender a hacer las cosas mejor y ofrecer asistencia sanitaria adecuada la primera vez. Al fomentar la competencia para el tratamiento de afecciones individuales sobre la base de calidad y precio, los pagos agregados también recompensan a los proveedores por: estandarizar las vías de atención; eliminar los servicios y terapias que no mejoran los resultados; hacer un mejor uso del personal en cuanto a sus habilidades y por brindar asistencia sanitaria en las instalaciones adecuadas. Si los proveedores utilizan terapias o servicios ineficaces o innecesarios, ellos se harán cargo del coste, haciendo que los pagos agregados sean un cheque contra el sobretratamiento.

El resultado no solo será una “curva” descendente en la curva de costes, es decir, un aumento más lento, sino que será una reducción real de los precios. Nuestra investigación sugiere que, en muchas condiciones, los ahorros entre un 20% y 30% son factibles. Y, dado que los pagos agregados dependen de los buenos resultados, se producirá el tipo correcto de reducción de costes y no una reducción a expensas de la calidad.

Superando los desafíos de la transición

A pesar de los beneficios que se han comprobado de los pagos agregados bien diseñados, muchos sistemas hospitalarios, organizaciones de compras grupales, aseguradoras privadas y algunos académicos prefieren la capitación; argumentan que los pagos agregados son demasiado complicados de diseñar, negociar e implementar. (Ignoran el hecho de que los modelos de capitación continúan dependiendo de la compleja y costosa facturación de honorarios por servicio realizado para pagar a los médicos y establecer la línea de base para calcular los ahorros y las multas. Los pagos agregados son más simples de administrar que la miríada de pagos del sistema de tarifa por servicio para cada paciente durante el ciclo de atención).

Los escépticos plantean una serie de otras objeciones: el alcance de una condición y ciclo de cuidado es difícil de definir; no es realista esperar que los especialistas trabajen juntos; los datos sobre los resultados y los costes necesarios para establecer los precios son difíciles de obtener; las diferencias en el riesgo entre los pacientes son difíciles de evaluar y esto conducirá a la selección selectiva; y los pagos agregados no controlarán el sobretratamiento.

Si estas objeciones representan graves barreras, esperaríamos ver poco progreso en la implementación de pagos agregados y una evidencia abundante de que tales programas no tuvieron éxito. Por el contrario, los pagos agregados tienen un historial de buenos resultados y actualmente proliferan rápidamente en una amplia gama de condiciones, organizaciones y países.


Una historia de éxito

Los pagos agregados no son una nueva idea o una moda pasajera. Las pruebas piloto exitosas datan de hace décadas e incluyen iniciativas lideradas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés).

Considere la Demostración de Baipás Coronario, una iniciativa que se desarrolló entre 1991 y 1996. CMS ofreció un pago integrado por la cirugía de baipás coronario; el pago cubría todos los servicios brindados en el hospital, junto con 90 días de servicios posteriores al alta. La prueba piloto le suministró ahorros a Medicare de 42.300 millones de dólares (cerca de 35.498 millones de euros), o aproximadamente el 10% del gasto esperado en los siete hospitales que participaron en la prueba. La tasa de mortalidad hospitalaria disminuyó en todos los hospitales y la satisfacción del paciente mejoró.

CMS también implementó el programa de Cuidados de Enfermedad Aguda (de 2009 a 2011), en el que Medicare pagó a cinco organizaciones participantes una tarifa fija para cubrir los servicios hospitalarios y médicos para diversas afecciones cardíacas y atención ortopédica. Sobre un total de 12.501 episodios, la iniciativa generó un ahorro promedio para Medicare del 3,1% de los costes esperados.


En 2007, por ejemplo, los Países Bajos introdujeron con éxito un modelo de pago integrado para tratar a los pacientes con diabetes tipo 2 y, más tarde, para tratar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En 2009, la provincia de Estocolmo (Suecia) introdujo los pagos agregados para tratar los reemplazos de cadera y rodilla en pacientes sanos, logrando una reducción en el precio del 17% y una reducción del 33% en las complicaciones después de dos años. Hace poco, Estocolmo introdujo los pagos agregados para todos los principales diagnósticos de columna vertebral que requieren cirugía y se ha puesto en marcha extender este tipo de pagos para tratar otras condiciones.

En 2011, Medicare introdujo el programa Pagos Agregados Voluntarios para la Mejora de la Atención Sanitaria (BPCI, por sus siglas en inglés) [NDT: es un sistema basado en paquetes de servicios sanitarios], que actualmente incluye más de 14.000 paquetes para 24 condiciones médicas y 24 quirúrgicas. Numerosas prácticas médicas han adoptado el modelo BPCI, un enfoque de pago integrado transicional que cubre los tratamientos de atención aguda y, a menudo, un período de cuidados intensivos de hasta 90 días para promover una mejor gestión de los servicios posteriores al alta. Según los proveedores participantes, los paquetes de BPCI han logrado mejoras y ahorros significativos en un orden de magnitud mayor que los ahorros de las ACO. Sobre la base de ese éxito, en 2016 CMS lanzó un programa obligatorio de pago integrado para los reemplazos articulares que abarca 800 hospitales en 67 áreas metropolitanas de EE. UU.

Finalmente, los contratos de pagos agregados que involucran a las aseguradoras privadas también están comenzando a proliferar. Por ejemplo, Twin Cities Orthopedics ofrece un paquete para el reemplazo articular con la mayoría de las principales aseguradoras de la región a un precio que está muy por debajo de los modelos hospitalarios tradicionales. La práctica informa de mejores resultados y reducciones de costes de más del 30%.

El pago integrado de Estocolmo para el reemplazo articular redujo los costes en un 17%

Sin duda, muchos programas existentes de pagos agregados todavía deben abarcar todos los componentes de una estructura ideal. La mayoría ha hecho compromisos pragmáticos, como cubrir solo una parte del ciclo de atención, utilizar ajustes de riesgo importantes pero incompletos e incorporar medidas limitadas de resultado. Pero incluso estos esfuerzos que no han sido exhaustivos están dando lugar a importantes mejoras y se están superando los obstáculos de los pagos agregados.

Consideremos algunas de las principales críticas de los pagos agregados con más profundidad:

Solo algunas enfermedades pueden ser cubiertas

Los críticos han sugerido que los pagos agregados se aplicarán solo a la atención quirúrgica electiva y a otras afecciones agudas que han sido definidas, y no a afecciones no quirúrgicas, enfermedades crónicas o Atención Primaria. Pero este reclamo es inconsistente con la experiencia real. De las 48 afecciones designadas para la BPCI, solo la mitad fueron quirúrgicas. La otra mitad fue por episodios de atención en situaciones no quirúrgicas, como por enfermedad cardíaca, enfermedad renal, diabetes y EPOC. Los pagos agregados basados ​​en el tiempo para la atención crónica están apareciendo en otros países y con pagadores privados. Los pagos agregados funcionan bien para afecciones crónicas debido a los enormes beneficiosque resultan de una atención longitudinal coordinada por parte de un equipo multidisciplinario.

Los modelos de pago integrados también están empezando a surgir para la Atención Primaria y preventiva para segmentos bien definidos de pacientes con necesidades similares. Cada segmento de Atención Primaria, como los niños sanos, adultos sanos, adultos en riesgo de desarrollar enfermedades crónicas y ancianos, necesitarán una combinación muy diferente de servicios clínicos, educativos y administrativos, y los resultados apropiados también serán diferentes. Los pagos agregados recompensan la entrega integrada y eficiente de la combinación correcta de servicios primarios y preventivos para cada grupo de pacientes.

Los paquetes de Atención Primaria no necesitan cubrir el coste del tratamiento de afecciones complejas y agudas, que se pagan mejor con los pagos en paquetes a las IPU que cubren esas afecciones. En cambio, los equipos de Atención Primaria deben rendir cuentas por su desempeño en la Atención Primaria y la prevención para cada segmento de pacientes: mantener el estado de salud, evitar la progresión de la enfermedad y prevenir las recaídas.

Definir e implementar pagos agrupados es demasiado complicado

Los críticos argumentan que será difícil negociar la implementación de los pagos agregados en todas las situaciones y llegar a un acuerdo sobre la definición de una enfermedad, el alcance del ciclo de atención y los servicios incluidos. Esta objeción es frágil en el mejor de los casos. Una cantidad manejable de condiciones representa una gran proporción de los costes de atención médica y podemos comenzar allí y expandir los servicios con el tiempo. La atención requerida para la mayoría de las afecciones médicas está bien establecida y la experiencia en la definición de los pagos agregados se está acumulando rápidamente. Las metodologías y las herramientas comerciales, como el completo uso de conjuntos de datos de reclamaciones, se utilizan ampliamente. Están surgiendo compañías de servicios que ayudan a los proveedores a definir condiciones, formar equipos y administrar pagos, al igual que las herramientas de software que manejan la facturación y el procesamiento de reclamos para los paquetes.

Inicialmente, los pagos agregados pueden cubrir menos que el ciclo completo de atención, enfocarse en grupos de pacientes más simples con una condición dada y requerir mecanismos de adjudicación para las áreas grises que surjan. Esto ya está sucediendo. A medida que la experiencia crezca, los pagos agregados serán más completos e inclusivos. Y una gran cantidad de evidencia muestra que vale la pena el esfuerzo involucrado en comprender los ciclos completos de atención y pasar a la atención multidisciplinaria.

Los proveedores no trabajarán juntos

Los críticos argumentan que los pagos agregados responsabilizan a los proveedores por la atención de otros proveedores que no controlan y los escépticos también afirman que será difícil dividir un solo pago para reconocer de manera justa la contribución de cada parte. Esta es una de las razones por las que muchos sistemas hospitalarios han tardado en adoptar el nuevo modelo de pago. No estamos vendiendo bien a los médicos. Muchos grupos de médicos han adoptado con entusiasmo los pagos agregados, porque ven cómo el modelo premia la gran atención, motiva la colaboración y reúne a los médicos. A medida que los médicos forman las IPU basadas en la condición y desarrollan mecanismos para compartir la responsabilidad, están surgiendo fórmulas para dividir los ingresos y el riesgo que reflejan el papel de cada proveedor, en lugar de estructuras de tarifas heredadas defectuosas.


Por qué los DRG no son pagos agregados

Los críticos de los pagos agregados apuntan a la experiencia de Medicare con un enfoque superficialmente similar: el modelo de pago del grupo relacionado con el diagnóstico (DRG, por sus siglas en inglés). Los DRG, que datan de 1984 y que fueron adoptados en muchos países, fueron un paso hacia adelante, pero no desencadenaron las innovaciones esperadas en la prestación de la asistencia sanitaria.

¿Por qué los DRG no han logrado hacer un mayor cambio? Los DRG hacen un pago único por un conjunto de servicios brindados en un lugar determinado. Sin embargo, este pago no cubre todo el ciclo de atención para tratar la condición del paciente. Al continuar realizando pagos por separado para cada médico especialista, hospital y sitio de atención post-aguda que participan en la atención de un paciente, los DRG perpetúan un sistema de atención no coordinada.

Además, los pagos del DRG no están supeditados a lograr buenos resultados para el paciente. De hecho, varios DRG no cubren muchos servicios de apoyo cruciales para obtener buenos resultados y un valor general, como la educación y el asesoramiento del paciente, la salud del comportamiento y el seguimiento sistemático. Por lo tanto, según el sistema DRG, los silos especializados en la prestación de servicios de salud se han mantenido en gran parte intactos. Y los proveedores siguen sin tener incentivos para innovar y mejorar los resultados de los pacientes.


Por ejemplo, en el programa de trasplante de riñón de UCLA, un pago integrado se negoció con varias aseguradoras hace más de 20 años. Se formó una IPU que se ha convertido en uno de los principales programas de trasplante renal de los EE. UU. con mejores resultados. Para dividir el precio del pago integrado, los urólogos y nefrólogos, los especialistas que tienen el mayor impacto en la atención, pagan tarifas negociadas a otros especialistas involucrados en la atención (como Anestesia), soportan el riesgo financiero residual y comparten la ganancia. Esta estructura ha reforzado la colaboración, no la ha complicado.

Otro ejemplo es el contrato 2014 de OrthoCarolina, propiedad de un médico, con Blue Cross y Blue Shield de Carolina del Norte (EE. UU.) para el pago integrado del reemplazo de articulaciones. OrthoCarolina brinda atención en varios hospitales del área y ha negociado un pago fijo con cada uno de ellos para todos los cuidados requeridos para pacientes internados. Todos los hospitales que participan ahora cuentan con un equipo designado, que incluye miembros de los departamentos de enfermería, calidad y administrativos, que colaboran con los cirujanos de OrthoCarolina en una IPU virtual. Esto asegura que todos los involucrados con el paciente y la familia entiendan por completo la ruta y las expectativas de atención. El grupo inicial de 220 pacientes en el plan experimentó un 0% de reingresos, 0% de reintervenciones, 0,45% de trombosis venosa profunda (frente 1% y 1,5% a escala nacional) y mejoras sustanciales en los resultados de calidad de vida informados por los pacientes. La estadía promedio se redujo de 2,4 días a 1,5 días, y el 100% de los pacientes fueron dados de alta en sus hogares en lugar de en un centro de rehabilitación. El coste por paciente, según lo informado por Blue Cross y Blue Shield de Carolina del Norte, se disminuyó en un promedio de 20%.

Los resultados son difíciles de medir

Los críticos afirman que los datos de resultado en el nivel de condición médica, un componente esencial de los pagos agregados basados ​​en el valor, no existen o es demasiado difícil y costoso de recaudar. Si bien esto podría ser cierto hace una década, hoy la medición de resultados se está expandiendo rápidamente, incluidos los resultados informados por los pacientes que cubren resultados funcionales cruciales para los pacientes. Muchos proveedores ya están midiendo resultados sistemáticamente. Martini-Klinik, una IPU de alto volumen para el cáncer de próstata en Hamburgo (Alemania), ha estado midiendo un amplio conjunto de resultados desde su creación en 1994. Esto le ha permitido lograr tasas de complicaciones para la impotencia y la incontinencia muy inferiores a la media para Alemania. En la atención de la enfermedad cardíaca congénita, Texas Children’s rastrea no solo las tasas de mortalidad por cuidados intensivos y quirúrgicos ajustados al riesgo, sino también las mediciones del estado del desarrollo neurológico de los pacientes y, cada vez más, la calidad de vida constante.

Los avances en las nuevas tecnologías están haciendo que la medición de resultados sea mejor, más fácil, menos costosa y más confiable. Una mayor estandarización del conjunto de resultados para hacer mediciones por condición también hará que la medición sea más eficiente y mejorará la evaluación comparativa. El Consorcio Internacional para la Medición de Resultados de Salud (ICHOM) ha publicado conjuntos de resultados y factores de riesgo globales para 21 condiciones médicas que representan una porción significativa de la carga de la enfermedad, y el número está creciendo. Los primeros paquetes de programas de pago ya están logrando una mejora significativa en los resultados. A medida que crece la experiencia de los proveedores, los pagos agregados ampliarán la responsabilidad y llevarán a mejoras aún mayores.

La información del coste actual es inadecuada.

Los críticos argumentan que los pagos agregados requieren una comprensión de los costes de los que carecen la mayoría de los proveedores y esto los coloca en un riesgo financiero injusto. Sin embargo, ya existen numerosos programas de pagos agregados que utilizan precios basados ​​en descuentos modestos a partir de la suma de pagos históricos por honorarios por servicio. Las nuevas compañías de servicios están ayudando a los proveedores a agregar cargos pasados ​​y a reducir costes. Los proveedores aprenderán a medir sus costes reales, como ya lo están haciendo organizaciones como Mayo Clinic, MD Anderson y la Universidad de Utah (EE. UU.). Esto hará que haya más información en la negociación de precios y acelerará la reducción de costes.

El hecho de que las organizaciones de asistencia sanitaria no midan y administren adecuadamente los costes es una deficiencia crucial en la atención médica a nivel mundial. Los pagos agregados finalmente motivarán a los proveedores a dominar los coses correctos y usar los datos de costes para impulsar eficiencias sin tener que sacrificar los buenos resultados para los pacientes.

Los proveedores seleccionarán a los pacientes

Los críticos dicen que los pagos agregados alentarán a los proveedores a tratar solo a los pacientes más sanos y con enfermedades más fáciles de cuidar. Pero como ya hemos señalado, los pagos agregados apropiados están estratificados por riesgo o ajustados por riesgo. Incluso los contratos imperfectos actuales de pagos agregados incorporan ajustes de riesgo que a menudo son mejores que los utilizados en el pago actual del sistema de tarifa por servicio y más allá del ajuste de riesgo bruto utilizado en capitación. Los innovadores están desarrollando enfoques pragmáticos que se ajustan a los riesgos, como restringir los paquetes iniciales a grupos de pacientes con perfiles de riesgo similares para una afección. La provincia de Estocolmo hizo esto con los reemplazos de articulaciones. Su paquete inicial cubría del 60% al 70% de los pacientes clasificados como ASA 1 (normalmente sanos) o como 2 (enfermedad sistémica leve); los pacientes más complejos permanecieron en el antiguo sistema de reembolso. El seguimiento cuidadoso no mostró evidencia de sesgo en la selección de los pacientes. La provincia planea extender el sistema de pagos agregados a pacientes que necesitan un reemplazo articular más complejo a medida que haya mejores datos disponibles.

Los pagos agregados motivarán a los proveedores a dominar las prácticas de precios correctas

Recientemente, la provincia introdujo los pagos agregados para nueve diagnósticos de columna vertebral que requieren cirugía, con ajustes de riesgo mucho más sofisticados. El pago integrado incluye un pago base, un pago que cubre las complicaciones esperadas y un pago por desempeño basado en la reducción del dolor. Los tres elementos están ajustados para múltiples factores de riesgo del paciente. El ajuste del riesgo solo mejorará a medida que crezca la experiencia con él.

Los pagos agregados fomentarán el abuso en tratamientos

Los críticos plantean la preocupación de que los pagos agregados, como el sistema de tarifa por servicio, conducirán a un abuso en los tratamientos porque el pago está ligado a la prestación de atención y esto incentiva a los proveedores a fabricar la demanda. Tenga en cuenta que los planes de capitación, que tienen una responsabilidad limitada hacia los resultados individuales de los pacientes, tienen el incentivo opuesto: motivar a los proveedores a negar o retrasar los tratamientos que los pacientes necesitan.

Si bien los resultados definitivos aún no están disponibles, nuestras conversaciones con los contribuyentes y las autoridades gubernamentales en los Estados Unidos, Suecia y otros países no revelaron ninguna evidencia de que los pagos agregados hayan resultado en cirugías innecesarias u otros tratamientos. Los pagos agregados se ajustan al riesgo e introducen transparencia en los resultados, y el pago fijo desalentará los procedimientos, pruebas y otros servicios innecesarios. Los pagos agregados (y toda la atención) deben incorporar criterios de uso apropiados (AUC, por sus siglas en inglés), que usan evidencia científica para definir las calificaciones para tratamientos particulares.

La competencia de precios desencadenará una carrera hacia el abismo

Finalmente, algunos proveedores se preocupan de que los pagos agregados generen una competencia de precios excesiva, ya que los pagadores exigen descuentos y surgen proveedores de baja calidad que ofrecen precios muy bajos. Esta preocupación es común entre los hospitales, que desconfían de una mayor competencia y desean mantener los niveles de reembolso existentes. Creemos que este temor es exagerado. Los pagos agregados incluyen una clara responsabilidad por los resultados y penalizarán a los proveedores de baja calidad. La raíz de todas estas objeciones a los pagos agregados son fallos críticos que han frenado la atención médica durante décadas. Al final, los pagos agregados abordarán estos problemas de una forma en la que los impuestos por persona no puede.

Cómo los pagos agregados transformarán la competencia

Como revelan nuestros múltiples ejemplos, los pagos agregados ya están transformando la forma en que se brinda la atención. Desencadenan un nuevo tipo de competencia que mejora el valor para los pacientes, informa y amplía la elección del paciente, reduce el coste del sistema, reestructura la estrategia del proveedor y mejora la estructura de la industria.

Con los pagos agregados, los pacientes ya no están encerrados en un solo sistema de salud y pueden elegir el proveedor que mejor satisfaga sus necesidades particulares. La opción se expandirá dramáticamente a medida que los pacientes (y los médicos) obtengan visibilidad de los resultados y los precios de los proveedores que tratan su afección. En un mundo transparente de pagos agregados, los pacientes podrán decidir si ir al hospital de al lado, viajar por la ciudad o aventurarse aún más lejos en un centro regional de excelencia para recibir la atención que necesiten. Este tipo de elección, que hace mucho tiempo que se debe a la atención médica, es lo que los clientes tienen en cualquier otra industria.

Al mismo tiempo, los precios deberían disminuir. Por lo general, un pago integrado será menor que la suma de los reembolsos de los pagos de tarifa por servicio actuales en el sistema ineficiente y fragmentado de hoy. Para condiciones donde los pagos heredados del FFS no cubrieron los costes esenciales para lograr buenos resultados, como en la atención de salud mental o diagnósticos que permiten tratamientos más específicos y exitosos, los precios pueden aumentar inicialmente para respaldar una mejor atención. Pero incluso estos precios disminuirán a medida que los proveedores se vuelvan más eficientes.

En un mundo de pagos agregados, las fuerzas del mercado determinarán los precios de los proveedores y la rentabilidad; como tendría que ser. En el sistema actual, los precios del FFS permiten que los proveedores ineficientes o ineficaces sean viables. Con los pagos agregados, solo los proveedores que sean efectivos y eficientes crecerán, obtendrán márgenes atractivos y se expandirán regionalmente e incluso a nivel nacional. El resto verá cómo disminuyen sus márgenes, y aquellos con malos resultados perderán pacientes y soportarán los costes adicionales de lidiar con complicaciones evitables, infecciones, readmisiones y tratamientos repetidos.

Los proveedores se centrarán en las condiciones en las que pueden lograr buenos resultados a bajo coste

Dada la alta fragmentación de la asistencia sanitaria actual, los pagos agregados deberían reducir la cantidad absoluta de proveedores que tratan cada afección. Pero los que quedan serán mucho más fuertes. A diferencia de la consolidación que resultaría de la capitación, esta selección de proveedores creará una competencia más efectiva y una mayor responsabilidad por los resultados.

Los proveedores dejarán de intentar hacer un poco de todo y en su lugar se centrarán en las condiciones en las que pueden lograr buenos resultados a bajo coste. Donde no puedan, se asociarán con proveedores más eficaces o saldrán de esas líneas de servicio. El resultado neto se traducirá significativamente en mejores resultados generales por condición y costes promedio significativamente más bajos. Ningún otro modelo de pago puede producir tal transformación.

El cambio a los pagos agregados también se extenderá para generar un cambio positivo en los productos farmacéuticos, dispositivos médicos, pruebas de diagnóstico, imágenes y otros proveedores. Hoy en día, los proveedores compiten para obtener listas, obtener el favor de los especialistas que prescriben a través de los pagos de consultoría e investigación y dirigen sus anuncios directamente a los pacientes para que consulten a su médico sobre los tratamientos específicos. Como resultado, muchos pacientes reciben terapias que no son la mejor opción, ofrecen pocos beneficios o son innecesarias. Con los pagos agregados, los proveedores deberán demostrar que su medicamento, dispositivo, prueba diagnóstica o método de diagnóstico por imágenes en realidad mejora los resultados, disminuye el coste total o ambos. Los proveedores que pueden demostrar valor obtendrán precios justos y ganarán cuota de mercado, y habrá una reducción sustancial de costes en el sistema en general. La competencia en cuanto al valor es la mejor manera de controlar los costes de medicamentos y terapias costosas, y no el enfoque actual de restringir el acceso o atacar los precios altos como algo poco ético o malvado, independientemente del valor que ofrezcan los productos.

El tiempo es ahora

El mayor beneficiario de los pagos agrupados serán los pacientes, que recibirán una mejor atención y tendrán acceso a más opciones. Los mejores proveedores también prosperarán. Muchos ya reconocen que los pagos agrupados les permiten competir en valor, transformar la atención y poner el sistema de atención de la salud en un camino sostenible a largo plazo. Aquellos que ya están organizados en una IPU para condiciones médicas específicas están particularmente bien posicionados para moverse de forma agresiva. Los grupos de médicos en particular a menudo se han movido más rápido.

Sin embargo, muchos sistemas de salud se han mostrado reacios a respaldar los pagos agregados. Parecen creer que la captación preserva mejor el status quo, un enfoque de arriba hacia abajo que aprovecha su peso y escala. También lo ven como un incentivo para la consolidación de la industria y esto facilitará la presión de reembolso y reducirá la competencia. No obstante, los principales sistemas de salud están adoptando los pagos agregados y el cambio en la competencia a lo que realmente les importa a los pacientes.

Los sistemas de salud con sus propios planes de seguro o aquellos que auto aseguran a sus empleados, pueden comenzar inmediatamente a presentar los pagos agregados internamente. Los sistemas de salud que han adoptado el modelo ACO u otros modelos de capitación también pueden usar pagos agregados condicionados para pagar unidades internas. Hacerlo acelerará el aprendizaje mientras motiva a las unidades clínicas a mejorar los resultados y reducir los costes de una manera que los presupuestos departamentales existentes o la tarifa por servicio nunca podrán igualar. La adopción de los pagos agregados internamente será un trampolín para ponerse al día con los contribuyentes y directamente con los empleadores.

Los pagadores obtendrán grandes beneficios de los pagos agregados. Los sistemas de un solo pagador, como los de Canadá, Suecia y la Administración de Veteranos de EE. UU., están bien posicionados para hacer la transición a los pagos agregados para un número cada vez mayor de afecciones médicas. De hecho, esto ya está sucediendo en algunos países y regiones, con CMS a la cabeza en los Estados Unidos.

No obstante, muchas aseguradoras privadas, que han prosperado bajo el status quo, han sido decepcionantes a la hora de adoptar los pagos agregados. Muchos parecen preferir la capitación como un cambio menor; creen que preserva la infraestructura de pago al tiempo que cambia el riesgo para los proveedores. Como excusa, citan su incapacidad para procesar las reclamaciones por pagos agregados, a pesar de que el procesamiento de reclamos integrados es intrínsecamente mucho más simple.

Mejorar la forma en que pagan la atención médica, sin embargo, es el único medio por el cual las aseguradoras pueden ofrecer un mayor valor a sus clientes. Las aseguradoras deben hacerlo, o tendrán un papel disminuido en el sistema. Desafiamos a la industria a pasar de ser el obstáculo al pago integrado para convertirse en el conductor. Por ahora nos sentimos alentados de ver que más aseguradoras privadas avancen hacia los pagos agregados.

Los empleadores, que en realidad pagan gran parte del seguro de salud en Estados Unidos, tendrán que aceptar el cambio para liderar la transición a los pagos agregados. Esto mejorará los resultados para sus empleados, reducirá los precios y aumentará la competencia. Los planes de salud del empleador auto asegurado deben ordenar a los administradores de su plan que implementen los pagos agregados, comenzando con las costosas condiciones por las cuales los empleados experimentan resultados desiguales.

Si sus aseguradoras no avanzan hacia los pagos agregados, los grandes empleadores tienen influencia suficiente para ir directamente a los proveedores. Lowe’s, Boeing y Walmart están contratando directamente a proveedores como Mayo Clinic, Cleveland Clinic, Virginia Mason y Geisinger en pagos agregados para ortopedia y cuidados cardíacos complejos. La Alianza para la Transformación de la Salud, que consta de 20 grandes empleadores que representan a 4 millones de vidas, está agrupando datos y poder adquisitivo para acelerar la implementación de los pagos agregados.

Ha llegado el momento de cambiar la forma en que pagamos la asistencia sanitaria en Estados Unidos y en todo el mundo. Las tasas por persona no son la solución. Afianza grandes sistemas existentes, elimina la elección del paciente, promueve una mayor consolidación, limita la competencia y perpetúa la falta de rendición de cuentas por parte del proveedor para los resultados. No volverá a generar una verdadera innovación en la prestación de servicios de salud.

La capitación tampoco podrá contener la marea de los costes en constante aumento de la atención médica. Las ACO, a pesar de sus firmes defensores, han producido un ahorro mínimo en los costes (0,1%). Por el contrario, incluso hoy en día los contratos simplificados de pagos agregados en curso están logrando mejores resultados. Se espera que Medicare ahorre al menos un 2% (250 millones de dólares -unos 210 millones de euros-) en el primer año completo de funcionamiento de su programa. Y la experiencia en Estados Unidos y en otros lugares muestra que los ahorros pueden ser mucho mayores.

La capitación puede parecer simple, pero dadas las poblaciones altamente heterogéneas y la rotación continua de pacientes y médicos, en realidad es más difícil de implementar, ajustar el riesgo y administrar una mejor atención. En cambio, los pagos agregados son una forma directa e intuitiva de pagar a los equipos clínicos por la entrega de valor, condición por condición. Ponen la responsabilidad donde debería estar, en los resultados que importan a los pacientes. Esta forma de pagar la atención médica funciona y se expande rápidamente.

Queda mucho por hacer para que los pagos agregados se incluyan en una práctica generalizada, pero las barreras se están superando con rapidez. Los pagos agregados son el único modelo de pago basado en el valor verdadero para la asistencia sanitaria. El tiempo es ahora.


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CARACTERÍSTICA DE LOS COSTES por Robert S. Kaplan y Michael E. Porter

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Artículo en la revista HEALTH por Michael E. Porter y Elizabeth Teisberg

Los tipos de competencia equivocados han hecho un lío en el sistema de salud estadounidense. Los tipos correctos de competencia pueden enderezarlo.

Una versión de este artículo apareció en el número de julio-agosto de 2016 (pp.88-100) de Harvard Business Review.